注意事項に同意します

性別： 特になし子猫オス子猫メス成猫オス成猫メス

例：隔離できるのでエイズ（白血病）キャリアの猫でもかまいません等

性別： 特になし子猫オス子猫メス成猫オス成猫メス

例：隔離ができないのでエイズキャリアの猫は預かれません等

　姓名　
せいめい

※申込者が未成年・学生の方は、保護者のお名前もご記入ください。
　保護者の承諾が得られない場合は無効となります。

　姓名　
せいめい
　　　　承諾している承諾していない

男性女性

歳

差し支えのない範囲で、在宅時間を教えてください

〒 -
都道府県 ---東京都千葉県神奈川県埼玉県茨城県栃木県群馬県山梨県静岡県新潟県長野県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県富山県石川県福井県岐阜県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県　

※固定電話がない場合は携帯番号を入力してください

• 居住形態：---一戸建て（持家）一戸建て（賃貸）マンション（分譲）マンション（賃貸）アパート（賃貸）
• お住まいの広さ・間取り：
• 飼育許可：可不可

※賃貸住宅や集合住宅の場合、契約書にてペット可の確認をさせていただきます

※ご家族皆様の年齢もお知らせください

• 同居しているご家族の方は猫を一時預かりすることには賛成ですか？
  ---家族全員が賛成一部が反対まだ相談していない自分で世話をするので家族の意見は関係ない現在相談中その他（お書きください）
  
• 同居しているご家族の中に、動物アレルギーを持つ人はいますか？：---いない多分いないわからないいる可能性が高いいるいるが、薬などで対応可能

あるない

子猫からの飼育ですか？成猫からの飼育ですか？
---6ヶ月未満の子猫の飼育経験がある6ヶ月～1年の子猫の飼育経験がある1年以上の成猫の飼育経験がある
• 飼育していた猫について教えてください
• 猫の種類：
• 体重： kg
• 猫の性別：オスメス
• 不妊・去勢手術の有無：不妊・去勢手術をした不妊・去勢手術をしなかった

いるいない

• 種類、体型、年齢、性別、不妊手術の有無（複数いる場合はそれぞれについて）、飼育場所
  
• （犬を飼育している方のみ）自宅内とドッグラン以外でノーリードにすることはありますか？
  はいいいえ

交配したことはありますか？
はいいいえ

---親戚、知人から預かったことがある迷子を保護し預かっていたことがある保護団体への協力で預かったことがある一時預かりをしたことはないその他（お書きください）

---室内完全フリー飼育室内サークル飼育室内飼育その他未定（相談中）

はいいいえ

---一時預かりのみ希望一時預かりのみだが、気が変わり、ねこ親希望になるかもしれないその他（お書きください）

• 日記・ブログを作成していただくことは可能ですか？（必要であればこちらで指導もいたします）
  はいいいえ
• デジカメや携帯等での写真撮影は可能ですか？
  はいいいえ

はいいいえ
※いかなる理由においても、交配・繁殖を予定されている方は応募できません。

その他、食餌などの負担金につきましては、一時預かり家庭の皆様にお願いすることは可能でしょうか？
はいいいえ

• お近くに、信頼できる良心的な動物病院（かかりつけ）はありますか？
  はいいいえ
• その病院は徒歩圏内ですか？お車での通院になりますか？
  ---徒歩圏内車移動その他
• もしその病院のサービスや料金が良心的でしたら詳しく教えていただけると助かります
  

• ご自宅にお車をお持ちでしょうか？
  はいいいえ
• どの程度の範囲内でしたら、預かり中の子を連れて移動可能ですか？
  

---ちばわんボランティアの紹介ネットで検索してネットで紹介されていたサイトを通してねこ親会、いぬ親会で話を聞いてその他

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