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ほしい物リストご連絡フォーム

おおよその到着予定日を知りたいため、「Amazon ほしい物リスト」からご寄付くださる方は下記フォームよりご連絡をいただけましたら幸いです。ご寄付の内容、数量、到着予定日、ご提供者さまのお住まい（市区町村まで）もお知らせ下さい。
なお、ご支援いただきました物資については「支援物資報告」にてご報告させていただきます。

※ 正常に送信されると、ご登録いただいたメールアドレスに自動返信メールが届きます。
　物資到着連絡が【不要】の場合、この自動返信メールをもって完了とさせていただきます。
　届かない場合は再度お試しいただくか、お問い合せください。

※お電話番号を記載いただいても、折り返しのご連絡はできません。メールでの返信となります。
※大型の品物につきましては、保管の都合上、事前にご相談ください。
※その他、お問合わせください。

◆は入力必須項目です。

◆ Amazonほしい物リストよりご寄付いただける物資について

※数量、到着予定日をお知らせください
※項目がない場合は「その他」を選び、備考欄にご記入ください

物資１: 【必須】
数　量: 　／　到着予定日:

物資２:
数　量: 　／　到着予定日:

物資３:
数　量: 　／　到着予定日:

◇ 備考

◆ お名前

※匿名希望の方はニックネームでも大丈夫です
姓　名　
せいめい

◆ ご住所

都道府県
市区町村

◆ メールアドレス

※できるだけパソコンやフリーメール（gmail.com や yahoo.co.jp）のアドレスをご記入ください。
　携帯キャリアメールアドレスをご記入の場合は、フリーメールを受信できるように設定の変更をお願いします。
※hotmailからお問い合わせメールを送っていただいた場合に、こちらからの返信が届かないことがあります。
【hotmail以外】からお問い合わせいただくようお願いします。

◆ 物資到着の連絡について

※物資が到着した際にメール連絡を希望される方は選択してください。
　不要の場合は、自動返信メールをもって完了とさせていただきます。支援物資報告をご覧ください

メール連絡希望　不要　

◇ メッセージなど

確認画面は表示されません。
上記内容を再度ご確認のうえ、以下にチェックを入れて
「メール送信」ボタンをクリックしてください。